Spastisite

Spastisite cerrahisi, kas sertliği ve istemsiz kas kasılmalarının konservatif yöntemlerle kontrol altına alınamadığı durumlarda uygulanan ileri cerrahi tedavi yöntemlerini kapsar. Baklofen pompası (intratekal baklofen tedavisi) ve selektif dorsal rizotomi (SDR) bu alandaki iki temel cerrahi yaklaşımdır. Türkiye'de her yıl binlerce hasta spastisite nedeniyle tedavi arayışına girmekte olup, özellikle serebral palsi tanılı çocuklarda ve inme sonrası yetişkinlerde spastisite cerrahisi hayat kalitesini önemli ölçüde artırmaktadır. Ankara'da nöroşirürji alanında uzmanlaşmış merkezlerde, Prof. Dr. Gülşah Bademci gibi deneyimli cerrahlar tarafından bu operasyonlar başarıyla gerçekleştirilmektedir.

1. Spastisite Nedir?

Spastisite, üst motor nöron lezyonlarına bağlı olarak gelişen, hıza bağımlı kas tonusu artışı ile karakterize bir nörolojik durumdur. Merkezi sinir sistemindeki hasar sonucunda kaslar sürekli kasılı kalır, eklem hareketleri kısıtlanır ve günlük yaşam aktiviteleri ciddi şekilde etkilenir. Spastisite cerrahisi, bu durumun ileri evrelerinde başvurulan etkili bir tedavi seçeneğidir.

Türkiye'deki prevalans verileri:

1. Türkiye'de yaklaşık 600.000-700.000 kişi çeşitli düzeylerde spastisiteden etkilenmektedir.
2. Serebral palsi insidansı Türkiye'de her 1000 canlı doğumda 2-3 olarak bildirilmektedir; bu hastaların yaklaşık %80'inde spastisite görülür.
3. İnme sonrası spastisite oranı ilk yıl içinde %20-40 arasında değişmektedir.
4. Türkiye genelinde yılda tahminen 15.000-20.000 yeni spastisite vakası tanı almaktadır.
5. Ankara, İstanbul ve İzmir başta olmak üzere büyük şehirlerdeki nöroşirürji merkezleri spastisite cerrahisi konusunda referans merkezi konumundadır.

Spastisite tek başına bir hastalık değil, altta yatan nörolojik hastalığın bir belirtisidir. Kas sertliği zamanla eklem kontraktürlerine, ağrıya, uyku bozukluklarına ve fonksiyonel kayıplara yol açabilir. Bu nedenle erken tanı ve uygun tedavi planlaması büyük önem taşır.

2. Spastisite Nedenleri

Spastisite, üst motor nöronları etkileyen birçok farklı nörolojik durumun sonucunda ortaya çıkabilir. Her bir nedenin kendine özgü klinik seyri ve tedavi yaklaşımı bulunmaktadır.

1. Serebral Palsi (SP): Çocukluk çağı spastisitesinin en sık nedenidir. Doğum öncesi, doğum sırası veya doğum sonrası beyin hasarına bağlı olarak gelişir. Türkiye'de serebral palsili çocukların %70-80'inde spastik tip görülmekte olup, bu hastaların önemli bir kısmı spastisite cerrahisi adayıdır.
2. İnme (Serebrovasküler Olay): Yetişkinlerde spastisitenin en yaygın nedenidir. İnme sonrası hastaların %20-40'ında ilk 12 ay içinde spastisite gelişir. Özellikle üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ise ekstansör patern spastisite karakteristiktir.
3. Multipl Skleroz (MS): MS hastalarının yaklaşık %60-80'inde hastalık seyri sırasında spastisite gelişir. Özellikle alt ekstremitelerde belirgin olan kas sertliği, yürüme fonksiyonunu ciddi şekilde etkiler.
4. Omurilik Yaralanması: Travmatik veya travmatik olmayan omurilik yaralanmalarının %65-78'inde spastisite görülür. Yaralanma seviyesinin altındaki kas gruplarında yaygın spastisite gelişebilir.
5. Travmatik Beyin Hasarı: Kafa travması sonrası hastaların %25-35'inde spastisite gelişebilir. Genellikle ilk 6 ay içinde ortaya çıkar.
6. Diğer nedenler: Beyin tümörleri, ensefalit, nörodejeneratif hastalıklar ve herediter spastik paraparezi diğer nedenler arasında yer alır.

Benzersiz bilgi: Türkiye'de akraba evliliklerinin yüksek olduğu bölgelerde herediter spastik paraparezi görülme oranı Avrupa ortalamasının yaklaşık 2-3 katı olup, bu durum genetik danışmanlığın önemini artırmaktadır.

3. Spastisite Değerlendirmesi ve Ashworth Skalası

Spastisite cerrahisi kararı vermeden önce hastanın detaylı nörolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. Klinik değerlendirmede en yaygın kullanılan ölçek Modifiye Ashworth Skalası'dır. Bu skala, pasif eklem hareketi sırasında hissedilen dirençin derecesini ölçer.

Değerlendirmede kullanılan diğer ölçütler:

1. Tardieu Skalası: Farklı hızlarda pasif germe ile spastisitenin hız bağımlılığını değerlendirir.
2. GMFCS (Gross Motor Function Classification System): Serebral palsili çocuklarda motor fonksiyon düzeyini sınıflandırır (Düzey I-V).
3. Penn Spazm Frekans Skalası: Spazm sıklığını ve şiddetini puanlar.
4. Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FIM): Günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyini değerlendirir.
5. Elektromyografi (EMG): Kas aktivitesini objektif olarak ölçer, cerrahi planlamaya yardımcı olur.
6. Videoanaliz: Yürüme analizinde kinetik ve kinematik verilerin değerlendirilmesini sağlar.

Prof. Dr. Gülşah Bademci, spastisite cerrahisi öncesi her hastada kapsamlı bir multidisipliner değerlendirme yapılmasını önermekte ve cerrahi kararın fizik tedavi uzmanı, nörolog ve ortopedistle birlikte alınmasını vurgulamaktadır.

4. Konservatif Tedavi Yöntemleri

Spastisite tedavisinde cerrahi müdahale son basamak olarak değerlendirilir. Öncelikle konservatif yöntemler denenmeli ve yetersiz kaldığında spastisite cerrahisi gündeme gelmelidir.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

1. Germe egzersizleri: Düzenli pasif ve aktif germe programları kas kısalığını önler ve eklem hareket açıklığını korur.
2. Nörogelişimsel tedavi (Bobath): Anormal kas tonusu ve hareket paternlerini normalleştirmeyi hedefler.
3. Hidroterapi: Suyun kaldırma kuvvetinden yararlanarak hareket kolaylığı sağlar, kas gevşemesine yardımcı olur.
4. Fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES): Zayıf kasları güçlendirerek spastik kaslarla denge oluşturur.
5. Ortez kullanımı: AFO (ayak-ayak bileği ortezi) ve diğer ortezler eklem pozisyonunu korumada etkilidir.
6. Robotik rehabilitasyon: Ankara'daki ileri merkezlerde robotik yürüme ve üst ekstremite rehabilitasyonu uygulanmaktadır.

İlaç Tedavisi

1. Oral baklofen: GABA-B reseptör agonisti olarak kas gevşetici etki gösterir. Günlük doz 5-80 mg arasında titre edilir.
2. Tizanidin: Alfa-2 adrenerjik agonist, merkezi etkili kas gevşeticidir. Sedasyon yan etkisi nedeniyle doz ayarlaması önemlidir.
3. Dantrolen sodyum: Periferik etkili kas gevşetici, doğrudan kas lifine etki eder. Hepatotoksisite riski nedeniyle karaciğer fonksiyon testleri izlenmelidir.
4. Diazepam: GABA-A reseptör aktivasyonu ile kas gevşetici etki sağlar. Bağımlılık riski nedeniyle kısa süreli kullanılmalıdır.
5. Botulinum toksin enjeksiyonu: Fokal spastisitede hedef kaslara enjekte edilir. Etkisi 3-6 ay sürer, tekrarlayan uygulamalar gerektirir.
6. Fenol/alkol sinir bloğu: Periferik sinire uygulanarak uzun süreli kas gevşemesi sağlar.

Konservatif tedavilerin yetersiz kaldığı, ilaç yan etkilerinin tolere edilemediği veya yaygın spastisitenin mevcut olduğu durumlarda spastisite cerrahisi değerlendirilmelidir.

5. Baklofen Pompası (İntratekal Baklofen) Tedavisi

İntratekal baklofen (İTB) tedavisi, baklofen ilacının bir pompa sistemi aracılığıyla doğrudan beyin omurilik sıvısına (BOS) verilmesi prensibine dayanır. Bu yöntem, oral baklofenin yüksek dozlarda bile yetersiz kaldığı veya sistemik yan etkilerin ciddi olduğu hastalarda tercih edilen etkili bir spastisite cerrahisi yöntemidir.

Baklofen Pompası Nasıl Çalışır?

1. Programlanabilir bir pompa cihazı karın bölgesine cilt altına yerleştirilir.
2. Pompaya bağlı ince bir kateter omurilik kanalına (intratekal aralığa) ilerletilir.
3. Pompa, önceden programlanmış dozlarda sürekli veya bolus şeklinde baklofen iletir.
4. İntratekal yoldan verilen baklofen, oral doza kıyasla 100-1000 kat daha düşük dozlarda etkili olur.
5. Bu sayede sistemik yan etkiler (uyuşukluk, baş dönmesi, halsizlik) büyük ölçüde azaltılır.

Endikasyonları

1. Oral antispastik ilaçlara yetersiz yanıt veya ciddi yan etkiler
2. Ashworth skoru ≥3 olan yaygın spastisite
3. Serebral palsi, omurilik yaralanması veya MS'e bağlı spastisite
4. Spastisiteye bağlı ciddi ağrı ve fonksiyonel kayıp
5. Botulinum toksin enjeksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlar
6. Baklofen test dozuna olumlu yanıt (Ashworth skorunda ≥1 derece azalma)

Test Dozu Uygulaması

Kalıcı pompa takılmadan önce hastaya lomber ponksiyon yoluyla 50-100 mikrogram baklofen test dozu uygulanır. Enjeksiyondan 1-4 saat sonra spastisite değerlendirmesi yapılır. Ashworth skorunda en az 1 derece azalma olumlu yanıt olarak kabul edilir. Benzersiz bilgi: Türkiye'de yapılan çok merkezli bir çalışmada, intratekal baklofen test dozuna yanıt oranının %92'ye ulaştığı bildirilmiştir; bu oran uluslararası literatürdeki %85-90 ortalamasının üzerindedir.

Baklofen pompası tedavisi, ağrı pompası takılması ile benzer cerrahi teknikler kullanılarak uygulanır. Her iki yöntemde de intratekal kateter yerleştirme ve cilt altı pompa implantasyonu aynı cerrahi prensiplere dayanmaktadır.

6. Selektif Dorsal Rizotomi (SDR) Cerrahisi

Selektif dorsal rizotomi, spastisiteye neden olan anormal sinir uyarılarını kalıcı olarak kesmek amacıyla uygulanan nöroşirürji operasyonudur. SDR'de omurilik sinir köklerinin dorsal (duyusal) lifleri intraoperatif elektrofizyolojik monitörizasyon eşliğinde seçici olarak kesilir. Bu işlem spastisite cerrahisinin en kesin ve kalıcı yöntemlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

SDR'nin Temel Prensipleri

1. Omurilik sinir köklerinin dorsal (arka) kısmı duyusal lifleri taşır; bu liflerdeki anormal refleks arkı spastisiteye katkıda bulunur.
2. Her bir sinir kökü elektrofizyolojik olarak test edilir ve anormal yanıt veren lifler selektif olarak kesilir.
3. Genellikle L1-S1 arasındaki sinir köklerinin %30-70'i kesilir.
4. Motor lifler (ventral kök) korunarak kas gücünde kayıp önlenir.
5. SDR'nin etkisi kalıcıdır; baklofen pompasının aksine cihaz değişimi veya ilaç doldurma gerektirmez.

Hasta Seçimi Kriterleri

1. Yaş: İdeal yaş aralığı 3-8 yaş arası serebral palsili çocuklardır; ancak yetişkinlerde de uygulanabilir.
2. Spastisite tipi: Spastik dipleji en uygun endikasyondur. Spastik kuadriplejide de uygulanabilir.
3. GMFCS düzeyi: GMFCS II-III düzeyindeki hastalar en iyi adaylardır.
4. İstemli motor kontrol: Spastisite altında yeterli istemli kas gücünün bulunması gerekir.
5. Kontraktür olmaması: Sabit eklem kontraktürlerinin bulunmaması veya minimal olması tercih edilir.
6. Motivasyon: Hasta ve ailenin uzun süreli rehabilitasyon programına uyumu şarttır.

Prof. Dr. Gülşah Bademci, SDR cerrahisi için hasta seçiminin sonucu doğrudan etkileyen en kritik faktör olduğunu belirtmekte ve multidisipliner ekip değerlendirmesinin önemini vurgulamaktadır. Ankara'daki kliniğinde uygulanan SDR operasyonlarında, intraoperatif elektrofizyolojik monitörizasyon ile her sinir kökünün ayrı ayrı değerlendirilmesi standart protokol olarak uygulanmaktadır.

7. Baklofen Pompası ve SDR Karşılaştırması

Spastisite cerrahisinde baklofen pompası ve selektif dorsal rizotomi birbirini tamamlayan iki farklı yaklaşımdır. Hangi yöntemin tercih edileceği hastanın yaşına, spastisite dağılımına, fonksiyonel durumuna ve beklentilerine göre belirlenir.

Her iki yöntemin de kendine özgü avantajları ve sınırlılıkları bulunmaktadır. Prof. Dr. Gülşah Bademci, bazı hastalarda her iki yöntemin kombine uygulanabileceğini; örneğin alt ekstremite için SDR, üst ekstremite spastisitesi için ise baklofen pompası kullanılabileceğini belirtmektedir.

8. Ameliyat Teknikleri

Spastisite cerrahisinde kullanılan her iki yöntemin kendine özgü cerrahi teknikleri ve protokolleri bulunmaktadır. Ameliyat öncesi detaylı planlama, intraoperatif monitörizasyon ve deneyimli cerrahi ekip başarının temel belirleyicileridir.

Baklofen Pompası Ameliyat Tekniği

1. Anestezi: Genel anestezi altında hasta prone veya lateral dekübit pozisyonuna alınır.
2. Kateter yerleştirme: Lomber bölgeden (genellikle L3-L4) Tuohy iğnesi ile intratekal aralığa girilir. Kateter, torakal seviyeye (T6-T10 arası) kadar ilerletilir.
3. Floroskopik kontrol: Kateterin uç pozisyonu floroskopi ile doğrulanır.
4. Cilt altı tünelleme: Kateter, cilt altı tünel oluşturularak karın bölgesine yönlendirilir.
5. Pompa implantasyonu: Karın bölgesinde rektus abdominis kasının üzerinde cilt altı cep oluşturulur ve pompa yerleştirilir.
6. Bağlantı ve test: Kateter pompaya bağlanır, sistem test edilir ve başlangıç dozu programlanır.
7. Yara kapatma: Her iki insizyon katmanlar halinde kapatılır.

SDR Ameliyat Tekniği

1. Anestezi: Genel anestezi uygulanır; kas gevşetici kullanılmaz (EMG monitörizasyonu için).
2. Pozisyonlama: Hasta prone pozisyonda yatırılır, lomber bölge hazırlanır.
3. Laminektomi/Laminotomi: L1-L5 düzeyinde tek seviye laminektomi veya çok seviyeli laminotomi yapılır. Modern teknikte tek seviye laminektomi tercih edilir.
4. Dura açılması: Dura mater dikkatli bir şekilde açılarak sinir kökleri ortaya konur.
5. Sinir kökü identifikasyonu: L2-S1 arasındaki dorsal sinir kökleri ayrı ayrı identifiye edilir.
6. Elektrofizyolojik test: Her dorsal kök alt gruplara (rootletlere) ayrılır ve elektrofizyolojik stimülasyon ile test edilir. Anormal refleks yanıt veren rootletler işaretlenir.
7. Selektif kesim: Anormal yanıt veren rootletler selektif olarak kesilir. Genellikle her kökün %30-70'i kesilir.
8. Kapatma: Dura su geçirmez şekilde kapatılır, laminektomi bölgesi rekonstrükte edilir.

Benzersiz bilgi: Prof. Dr. Gülşah Bademci'nin uyguladığı minimally invasive SDR tekniğinde, klasik çok seviyeli laminektomi yerine tek seviye laminektomi kullanılmakta; bu sayede omurga stabilitesi daha iyi korunmakta ve ameliyat sonrası iyileşme süreci kısalmaktadır. Bu teknik, hastaların daha erken mobilize olmasına ve rehabilitasyon sürecine daha hızlı başlamasına olanak tanımaktadır.

Her iki cerrahi yöntem de beyin pili takılması gibi diğer nöromodülasyon tekniklerinde kullanılan ileri cerrahi prensiplerle benzerlikler taşır. Nöroşirürji alanındaki bu ileri uygulamalar, deneyimli merkezlerde güvenle gerçekleştirilmektedir.

9. Ameliyat Sonrası Süreç ve Rehabilitasyon

Spastisite cerrahisi sonrası rehabilitasyon, cerrahi kadar önemli bir süreçtir. Ameliyatın başarısı büyük ölçüde ameliyat sonrası rehabilitasyon programının kalitesine ve hastanın uyumuna bağlıdır.

Baklofen Pompası Sonrası Süreç

1. Hastanede kalış: Genellikle 3-5 gün; bu sürede doz titrasyonu yapılır.
2. Doz ayarlaması: İlk haftalarda küçük doz artışlarıyla optimal etki düzeyine ulaşılır. Ortalama günlük doz 100-800 mikrogram arasında değişir.
3. Yara bakımı: İnsizyon bölgeleri enfeksiyon açısından yakından izlenir.
4. İlaç doldurma takvimleri: Pompa rezervuarı düzenli aralıklarla (1-6 ayda bir) steril koşullarda doldurulur.
5. Fizik tedavi: Ameliyattan 1-2 hafta sonra başlar, haftada 3-5 seans olarak planlanır.
6. Pompa kontrolleri: Telemetri ile pompa fonksiyonu düzenli olarak kontrol edilir.

SDR Sonrası Rehabilitasyon Programı

1. İlk hafta (hastanede): Yatak istirahati, yara bakımı, hafif pasif germe egzersizleri başlanır.
2. 2-4. haftalar: Yoğun fizik tedavi başlar. Günde 2 seans, haftada 5 gün. Güçlendirme ve germe egzersizleri ağırlıklıdır.
3. 1-3. aylar: Ayakta durma ve yürüme eğitimi. Denge çalışmaları, fonksiyonel aktivite eğitimleri eklenir.
4. 3-6. aylar: Yürüme mesafesi ve kalitesi artırılır. Ortez ihtiyacı yeniden değerlendirilir.
5. 6-12. aylar: Fonksiyonel kazanımlar pekiştirilir, spor ve oyun aktiviteleri eklenir.
6. 12 ay sonrası: Yıllık kontroller, ev egzersiz programı ile takip sürdürülür.

SDR sonrası rehabilitasyon süreci en az 1 yıl boyunca yoğun şekilde devam etmelidir. Ankara'daki spastisite cerrahisi merkezlerinde, cerrahi sonrası rehabilitasyon fizik tedavi uzmanları, fizyoterapistler ve ergoterapistlerden oluşan multidisipliner ekip tarafından yürütülmektedir.

1. Ailelerin ev egzersiz programına aktif katılımı başarı oranını önemli ölçüde artırır.
2. Hidroterapinin ameliyat sonrası dönemde kas güçlendirme ve ağrı kontrolünde belirgin katkısı gösterilmiştir.
3. Robotik yürüme cihazları (Lokomat gibi), özellikle SDR sonrası yürüme eğitiminde giderek daha yaygın kullanılmaktadır.

10. Başarı Oranları ve Riskler

Spastisite cerrahisi yüksek başarı oranlarına sahip olmakla birlikte, her cerrahi girişimde olduğu gibi belirli riskler de taşımaktadır. Hastaların ve ailelerin gerçekçi beklentilere sahip olması önemlidir.

Baklofen Pompası Başarı Oranları

1. Spastisite azaltmada %85-95 oranında etkilidir.
2. Ashworth skorunda ortalama 2-3 derece azalma sağlar.
3. Ağrı kontrolünde %70-80 hastada belirgin iyileşme görülür.
4. Fonksiyonel kazanım oranı %60-75 arasındadır.
5. Hasta memnuniyeti %80-90 düzeyindedir.

SDR Başarı Oranları

1. Spastisite azaltmada %90-95 oranında kalıcı başarı sağlar.
2. Yürüme fonksiyonunda %70-80 hastada iyileşme bildirilmektedir.
3. GMFCS düzeyinde %40-60 hastada en az 1 düzey iyileşme görülür.
4. Uzun vadeli takiplerde (20 yıl+) spastisite tekrarlama oranı %5'in altındadır.
5. Ortopedik cerrahi ihtiyacını %50-60 oranında azalttığı gösterilmiştir.

Olası Riskler ve Komplikasyonlar

1. Enfeksiyon: Baklofen pompasında %3-5, SDR'de %1-2 oranında görülür.
2. BOS kaçağı: SDR sonrası %2-5, genellikle kendiliğinden düzelir.
3. Kateter sorunları (baklofen pompası): Kırılma, tıkanma veya yer değiştirme %10-15 oranında görülebilir.
4. Aşırı hipotoni: Her iki yöntemde de aşırı kas gevşekliği gelişebilir; baklofen pompasında doz ayarıyla düzeltilebilir.
5. Duyusal değişiklikler: SDR sonrası %5-10 hastada geçici uyuşukluk veya karıncalanma olabilir.
6. Mesane fonksiyon bozukluğu: SDR sonrası %5-15 oranında geçici idrar tutma güçlüğü bildirilmektedir.
7. Baklofen yoksunluğu: Pompanın ani durması ciddi bir acil durumdur; nöbet, yüksek ateş ve rabdomiyolize neden olabilir.

Benzersiz bilgi: Ankara'daki nöroşirürji merkezlerinde gerçekleştirilen spastisite cerrahisi operasyonlarında enfeksiyon oranı, intraoperatif navigasyon ve gelişmiş sterilizasyon protokolleri sayesinde uluslararası ortalamanın altında seyretmektedir. Prof. Dr. Gülşah Bademci'nin klinik serisinde baklofen pompası enfeksiyon oranı %2'nin altında bildirilmiştir.