Torakal Disk Hernisi (Sırt Fıtığı) Belirtileri Nelerdir?

Disk fıtığı denildiğinde akla ilk olarak bel ve boyun fıtığı gelir. Oysa omurganın orta bölümünü oluşturan torakal (göğüs) omurgada da disk herniyasyonu gelişebilir. Torakal disk hernisi veya halk arasındaki adıyla sırt fıtığı, tüm omurga disk fıtıklarının yalnızca %1-3'ünü oluşturmasına rağmen, tanısı ve tedavisi özel dikkat gerektiren bir patolojidir. Torakal bölgenin anatomik özellikleri, bu bölgedeki fıtıkların belirtilerini, seyrini ve tedavisini bel veya boyun fıtığından önemli ölçüde farklılaştırır. Bu makalede torakal disk hernisinin belirtilerini, tanı yöntemlerini ve tedavi seçeneklerini nöroşirürji perspektifinden ele alıyoruz.

Torakal Omurganın Anatomik Özellikleri

Torakal omurga 12 vertebradan (T1-T12) oluşur ve boyun ile bel omurgası arasında yer alır. Kaburga kemikleri bu omurlarla eklem yaparak göğüs kafesini oluşturur. Bu yapısal düzenleme, torakal omurgaya diğer bölgelere kıyasla çok daha fazla stabilite kazandırır ve hareket aralığını sınırlandırır. İşte bu nedenle torakal bölgede disk herniyasyonu çok daha az görülür.

Ancak torakal bölgenin bir dezavantajı vardır: omurilik kanalı bu bölgede nispeten dardır ve omuriliğin kendisi kanalın büyük kısmını doldurur. Bu durum, küçük boyutlu bir disk herniyasyonunun bile omurilik basısına yol açabilmesine neden olur. Bel bölgesinde omurilik L1-L2 seviyesinde son bulur ve altında sinir kökleri (kauda ekina) bulunur; oysa torakal bölgede omuriliğin kendisi mevcuttur. Bu kritik fark, torakal disk hernisinin potansiyel ciddiyet düzeyini artırır.

Torakal Disk Hernisi Kimlerde Görülür?

Torakal disk hernisi en sık 40-60 yaş arasında görülür. Cinsiyet dağılımı açısından belirgin bir fark yoktur. Risk faktörleri arasında dejeneratif disk hastalığı, travma, mesleki zorlanma (ağır kaldırma, tekrarlayan rotasyon hareketleri) ve Scheuermann hastalığı yer alır. İlginç bir şekilde, MRG'de tesadüfen saptanan asemptomatik torakal disk hernileri oldukça yaygındır; genel popülasyonun %11-37'sinde görüntülemede tespit edilebilir. Bu nedenle her görüntülemede saptanan torakal disk hernisinin tedavi gerektirmediğini vurgulamak önemlidir.

Torakal Disk Hernisinin Belirtileri

Sırt fıtığının belirtileri, herniyasyonun yönüne, boyutuna ve basıya uğrayan yapıya göre farklılık gösterir. Belirtiler genellikle yavaş ve sinsi bir şekilde başlar.

Sırt Ağrısı

En sık karşılaşılan belirtidir. Ağrı genellikle herniyasyonun bulunduğu seviyede, omurga ortasında veya paravertebral bölgede lokalizedir. Karakteristik olarak derin, künt bir ağrıdır ve öksürme, hapşırma veya ıkınma ile artabilir. Bazı hastalarda ağrı yalnızca belirli pozisyonlarda ortaya çıkarken, bazılarında süreklidir. Sırt ağrısının çok yaygın bir yakınma olması ve pek çok farklı nedene bağlı olabilmesi, torakal disk hernisinin tanısını zorlaştırır.

Radiküler Ağrı (Kuşak Tarzı Ağrı)

Disk herniyasyonunun sinir köküne bası yapması durumunda, o sinirin innervasyon alanına yayılan ağrı gelişir. Torakal sinir kökleri göğüs ve karın duvarını çevreleyerek inerve ettiğinden, ağrı göğüs kafesini "kuşak gibi" sarar. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Bu tablo, interkostal nevralji olarak da adlandırılır. Göğüs ağrısı şeklinde prezente olabildiğinden, kardiyak (kalple ilgili) nedenler, pulmoner sorunlar ve gastrointestinal hastalıklarla karışabilir. Bazı hastalar gereksiz kardiyolojik tetkiklerden geçtikten sonra doğru tanıya ulaşır.

Miyelopati Belirtileri (Omurilik Basısı)

Torakal disk hernisinin en ciddi prezentasyonu, omuriliğe bası yapması sonucu gelişen miyelopatidir. Bu tablo boyun fıtığına bağlı miyelopatiden farklı olarak yalnızca alt ekstremiteleri etkiler (kollar genellikle normaldir). Miyelopati belirtileri şunlardır:

• Bacaklarda güçsüzlük: Başlangıçta yürüyüşte hafif dengesizlik ve merdiven çıkmada zorluk şeklinde fark edilir. İlerlemiş vakalarda belirgin paraparezi (her iki bacakta kuvvet kaybı) gelişir.
• Spastisite: Bacak kaslarında sertlik, kramp benzeri kasılmalar ve istemsiz hareketler. Yürüyüş sert ve zor hale gelir.
• Duyusal değişiklikler: Bası seviyesinin altında uyuşma, karıncalanma veya dokunma duyusunda azalma. Bazı hastalarda bir bacak diğerinden daha fazla etkilenir.
• Mesane ve bağırsak fonksiyon bozuklukları: İdrar sıkışması, sık idrara gitme, idrar başlatmada güçlük. İleri vakalarda idrar ve gaita inkontinansı gelişebilir.
• Lhermitte belirtisi: Boyun öne eğildiğinde sırt boyunca veya bacaklara yayılan elektrik çarpması hissi.

Brown-Sequard Sendromu

Nadir bir prezentasyon olarak, lateral (yandan) disk herniyasyonu omuriliğin yarısını etkileyerek Brown-Sequard sendromuna neden olabilir. Bu tabloda bir tarafta motor kayıp (güçsüzlük), karşı tarafta duyusal kayıp (ağrı ve ısı duyusu kaybı) görülür. Bu nörolojik muayene bulgusu, lezyonun torakal düzeyde ve tek taraflı olduğuna işaret eder.

Tanı Süreci

Torakal disk hernisi tanısı, klinik şüphe ve doğru görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ile konulur.

Nörolojik muayene: Alt ekstremitelerde güç değerlendirmesi, refleks muayenesi (artmış refleksler miyelopatiyi düşündürür), Babinski refleksi, duyu muayenesi ve yürüyüş analizi yapılır. Duyu seviyesinin belirlenmesi, lezyon lokalizasyonunu tahmin etmede yol göstericidir.

MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme): Torakal disk hernisi tanısında altın standart yöntemdir. Disk herniyasyonunun boyutunu, yönünü, omurilik basısının derecesini ve omurilik içi sinyal değişikliklerini gösterir. T2 ağırlıklı sekanslarda omurilik içi hiperintens sinyal, kronik basıya bağlı miyelomalazi (omurilik hasarı) işareti olabilir.

BT (Bilgisayarlı Tomografi): Kalsifiye (kireçlenmiş) disk hernilerinin değerlendirilmesinde MRG'ye üstündür. Torakal disk hernilerinin önemli bir kısmı kalsifiye olabilir ve bu durum cerrahi yaklaşımın planlanmasını etkiler.

Elektrofizyolojik testler: Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SSEP) omurilik fonksiyonunu değerlendirmede yardımcıdır. Ameliyat sırasında nöromonitörizasyon amacıyla da kullanılır.

Ayırıcı Tanı: Sırt Fıtığını Neyle Karıştırmayalım?

Torakal disk hernisinin belirtileri birçok farklı hastalıkla örtüşebilir. Doğru tanıya ulaşmak için şu durumlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir: miyokard enfarktüsü ve anjina (göğüs ağrısında), interkostal nevralji (zona vb.), gastroözofageal reflü, peptik ülser, safra kesesi hastalıkları, pulmoner emboli, multipl skleroz, omurga tümörleri ve nöropatik ağrı sendromları.

Tedavi Yaklaşımları

Konservatif Tedavi

Asemptomatik veya hafif belirtili torakal disk hernilerinde konservatif tedavi ilk tercihtir. Ağrı kesiciler, antiinflamatuar ilaçlar, fizik tedavi ve aktivite modifikasyonu tedavinin temel bileşenleridir. Hastaların önemli bir kısmı konservatif tedavi ile iyileşir. Ancak miyelopati bulguları varsa konservatif tedavide ısrar edilmemelidir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır: ilerleyici miyelopati (omurilik basısı bulguları), konservatif tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrı ve mesane-bağırsak fonksiyon bozuklukları. Torakal disk cerrahisi, bel ve boyun disk cerrahisinden teknik olarak daha karmaşıktır. Bunun nedeni, omuriliğin bu bölgede cerrahi manipülasyona karşı daha hassas olması ve kalsifiye fıtıkların çıkarılmasının zor olabilmesidir.

Cerrahi yaklaşım seçenekleri arasında transthorasik (göğüs kafesinden) yaklaşım, posterior (arkadan) laminektomi, posterolateral (arkadan-yandan) kostotransversektomi ve lateral ekstrakaviter yaklaşım bulunur. Modern endoskopik ve minimal invaziv teknikler, komplikasyon oranlarını önemli ölçüde azaltmıştır. Ameliyat sırasında intraoperatif nöromonitörizasyon (omurilik fonksiyonunun gerçek zamanlı izlenmesi) standart uygulama haline gelmiştir.

Prognoz ve İyileşme

Torakal disk hernisinin prognozu, basının süresine ve omurilik hasarının derecesine bağlıdır. Erken evrede tanı konup tedavi edilen hastalarda prognoz genellikle iyidir. Miyelopatik belirtiler gelişmeden önce cerrahi yapılan hastalarda başarı oranı yüksektir. Ancak uzun süreli omurilik basısı sonucu gelişen miyelomalazi (omurilik yumuşaması) geri dönüşümsüz olabilir ve cerrahi sonrası tam iyileşme sağlanamayabilir. Bu nedenle bacaklarda güçsüzlük veya mesane belirtileri geliştiğinde gecikmeksizin değerlendirme yapılmalıdır.

Torakal disk hernisi (sırt fıtığı) ne kadar yaygındır?

Torakal disk hernisi tüm omurga disk fıtıklarının yalnızca %1-3'ünü oluşturur ve bel ile boyun fıtığına kıyasla çok daha nadir görülür. Bu düşük oran, torakal omurganın kaburga kafesi sayesinde daha stabil ve daha az hareketli olmasıyla açıklanır. En sık T8-T12 arasında, özellikle T11-T12 seviyesinde görülür.

Sırt fıtığı ile bel fıtığı belirtileri arasındaki fark nedir?

Bel fıtığında tipik olarak tek taraflı bacak ağrısı (siyatik) ön plandayken, sırt fıtığında kuşak tarzı göğüs veya karın ağrısı karakteristiktir. Bel fıtığında sinir kökü basısı belirtileri hakimken, sırt fıtığında omurilik basısı (miyelopati) riski daha yüksektir. Bel fıtığı bacağa yayılan ağrı yapsa da omurilik o seviyede bulunmadığından miyelopati riski yoktur; torakal bölgede ise omurilik mevcuttur ve bası durumunda her iki bacakta güçsüzlük gelişebilir.

Sırt fıtığı ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Evet, sırt fıtığı vakalarının önemli bir kısmı ameliyatsız tedavi ile yönetilebilir. Özellikle sadece ağrı yakınması olan, nörolojik bulgusu olmayan hastalarda konservatif tedavi (ağrı kesiciler, fizik tedavi, aktivite düzenlemesi) genellikle yeterlidir. Ancak omurilik basısına bağlı bacak güçsüzlüğü, yürüme bozukluğu veya mesane fonksiyon bozukluğu geliştiğinde cerrahi tedavi kaçınılmaz hale gelir.

Sırt fıtığı ameliyatı riskli midir?

Torakal disk cerrahisi, bel veya boyun disk cerrahisine kıyasla teknik olarak daha karmaşık ve risk düzeyi daha yüksektir. Omuriliğin bu bölgede cerrahi manipülasyona duyarlı olması ve bazı fıtıkların kalsifiye yapıda olması cerrahiyi zorlaştırır. Ancak modern cerrahi teknikler, intraoperatif nöromonitörizasyon ve deneyimli cerrahların elinde komplikasyon oranları kabul edilebilir düzeylere düşürülmüştür. Cerrahi kararı, ameliyatın riskleri ile tedavisiz bırakmanın riskleri karşılaştırılarak verilmelidir.

Sırt fıtığı neden göğüs ağrısına neden olur?

Torakal sinir kökleri göğüs kafesini çevreleyen interkostal (kaburgalar arası) bölgeyi inerve eder. Disk herniyasyonu bu sinir köklerine bası yaptığında, ağrı sinirin dağılım alanı boyunca yayılır ve göğsü kuşak şeklinde sarar. Bu ağrı, kalp kaynaklı göğüs ağrısı veya mide-bağırsak sorunlarıyla karışabilir. Bu nedenle açıklanamayan kronik göğüs ağrısında torakal disk hernisi de akılda tutulmalıdır.