Akut Hidrosefali Belirtileri Nelerdir?

Beynimizin içinde her gün yaklaşık 500 mililitre berrak bir sıvı üretilir, dolaşır ve emilir. Bu sıvı, beyin omurilik sıvısı ya da kısaca BOS olarak bilinir. Beyin ventriküllerinde üretilen BOS, beyin ve omuriliği yastık gibi sarar, besin taşır, atıkları uzaklaştırır ve mekanik darbelerden korur.

BOS dolaşımı kesintisiz işleyen hassas bir sistemdir. Bu sistemde ani bir tıkanıklık ya da emilim bozukluğu olduğunda, sıvı hızla birikir ve intrakraniyal basınç dakikalar ile saatler içinde tehlikeli düzeylere ulaşır. İşte bu tabloya akut hidrosefali denir ve nöroşirürjinin en acil durumlarından birini oluşturur.

BOS Dolaşım Sistemi Nasıl Çalışır?

BOS, beynin derinliklerindeki koroid pleksus yapıları tarafından üretilir. Lateral ventriküllerden Monro forameni aracılığıyla üçüncü ventriküle, oradan Sylvius akuaduktusu ile dördüncü ventriküle geçer. Dördüncü ventrikülden Luschka ve Magendie delikleri yoluyla subaraknoid aralığa yayılır.

Subaraknoid aralıktaki BOS, araknoid granülasyonlar aracılığıyla venöz sinüslere emilir ve kan dolaşımına katılır. Bu üretim-dolaşım-emilim dengesi bozulduğunda hidrosefali gelişir.

Akut hidrosefali, bu döngünün ani şekilde kesilmesiyle ortaya çıkar. Kronik hidrosefaliden farklı olarak burada kompansasyon mekanizmaları devreye giremez; çünkü süre çok kısadır. Beyin parankimi ve kafatası esneyemez, bu nedenle basınç çok hızlı yükselir.

Akut Hidrosefali Nedenleri

Obstrüktif Nedenler

BOS yollarını mekanik olarak tıkayan durumlar en sık akut hidrosefali nedenidir. Posterior fossa tümörleri (medulloblastom, ependimom, serebellar metastaz) dördüncü ventrikülü veya akuaduktusu sıkıştırarak obstrüksiyon yaratır.

Kolloid kist, üçüncü ventrikül tabanında yer alan benign bir kistik lezyon olup, Monro foraminasını ani olarak tıkayabilir. Bu durum dakikalar içinde akut hidrosefali ve ani bilinç kaybına yol açabilir; hatta ani ölüm bile bildirilmiştir. Beyin tümörlerinin bir kısmı ilk olarak hidrosefali belirtileri ile kendini gösterir.

İntraventrikül kanama, BOS yollarını pıhtı ile tıkayarak akut obstrüktif hidrosefaliye neden olur. Özellikle subaraknoid kanama ve hipertansif intraserebral kanama sonrasında bu komplikasyon sık görülür.

Komunikansit Hidrosefali

BOS yolları açık olmasına rağmen emilimin bozulduğu durumlardır. Subaraknoid kanama sonrası araknoid granülasyonların kan ürünleri ile tıkanması en klasik örnektir. Menenjit sonrası enflamatuar yapışıklıklar da benzer mekanizmayla hidrosefaliye yol açar.

Belirtiler: Sessizden Fırtınaya

Akut hidrosefali belirtileri intrakraniyal basınç artışının doğrudan yansımasıdır. Tablonun ağırlığı, tıkanıklığın tam veya kısmi olmasına ve gelişme hızına bağlıdır.

Erken Belirtiler

Baş ağrısı: Akut hidrosefalinin en erken ve en sık belirtisidir. Ağrı şiddetli, yaygın ve zonklayıcı karakterdedir. Sabahları daha belirgindir çünkü yatay pozisyonda BOS basıncı artar. Öksürme, ıkınma ve eğilme ile şiddetlenir.

Bulantı ve kusma: İntrakraniyal basınç artışının beyin sapındaki kusma merkezini uyarmasıyla ortaya çıkar. Kusma fışkırır tarzda (projektil) olabilir ve baş ağrısından bağımsız gelişebilir. Özellikle sabah aç karnına olan kusma uyarıcı bir bulgudur.

Görme bulanıklığı: Papil ödemi (göz siniri başının şişmesi) gelişmeye başlar. Hasta geçici görme bulanıklıkları, özellikle pozisyon değişikliği ile kararma veya çift görme yaşayabilir. Altıncı kranial sinir felcine bağlı içe kayma da sık görülür.

İlerleyici Belirtiler

Bilinç değişiklikleri: Basınç artışı devam ettikçe hasta önce uyuklama eğilimi gösterir, ardından somnolans ve stupor gelişir. Sözel uyarılara yanıt azalır, ağrılı uyaranlara lokalizasyon kaybolur. Bu aşamada acil müdahale yapılmazsa koma gelişir.

Cushing triadı: Beyin sapına baskının son evre göstergesidir. Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsünden oluşur. Bu triad ortaya çıktığında beyin herniasyonu başlamış demektir ve dakikalar içinde ölüm riski mevcuttur.

Gözbebeği değişiklikleri: Tek taraflı gözbebeği genişlemesi (anizokori) ve ışık refleksinin kaybı, unkal herniasyonun klasik bulgusudur. Bilateral fiks dilate pupiller ise beyin sapı işlevinin durduğuna işaret eder.

Özel Popülasyonlarda Belirtiler

Bebeklerde Akut Hidrosefali

Bebeklerde kafatası sütürleri henüz kapanmadığından, hidrosefali baş çevresinde hızlı artış ile kendini gösterebilir. Bıngıldak kabarık ve gergindir. Bebek huzursuz, beslenme güçlüğü çeken ve tiz sesle ağlayan bir tablo sergiler.

Gözlerde "batan güneş bulgusu" karakteristiktir: gözler aşağı doğru deviasyon gösterir ve iris üzerinde sklera görünür hale gelir. Bu bulgu intrakraniyal basınç artışının klasik pediatrik göstergesidir.

Yaşlılarda Hidrosefali

İleri yaşta akut hidrosefali, altta yatan kronik normal basınçlı hidrosefalinin akut alevlenmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Bilişsel kötüleşme, yürüme bozukluğu ve idrar inkontinansı üçlüsü (Hakim triadı) zaten mevcut olup aniden kötüleşir. Beyincik sarkması olan hastalarda da BOS dolaşım bozukluğuna bağlı hidrosefali gelişebilir.

Tanı Yöntemleri

Acil beyin BT, akut hidrosefali tanısında ilk başvurulacak yöntemdir. Genişlemiş ventriküller, periventriküler ödem (transependimal BOS sızıntısı) ve olası neden (tümör, kanama) BT'de hızla değerlendirilir.

MRG, nedeni daha ayrıntılı göstermek için kullanılır; ancak acil durumda BT yeterlidir. BOS akış çalışmaları ve fazlı kontrast MRG, obstrüksiyon seviyesini belirlemede yardımcıdır.

Göz dibi muayenesi papil ödemi varlığını gösterir. Ulusal Nörolojik Bozukluklar Enstitüsü (NINDS), hidrosefalinin tanı ve tedavi yaklaşımları hakkında güncel bilgiler sunmaktadır.

Acil Tedavi: Basıncı Düşürmek

Eksternal Ventriküler Drenaj (EVD)

Akut hidrosefalide en hızlı ve en etkili müdahale EVD yerleştirilmesidir. Kafatasına açılan küçük bir delikten lateral ventriküle ince bir kateter ilerletilir ve BOS dışarıya drene edilir. Bu işlem yatak başında, lokal anestezi altında dakikalar içinde yapılabilir.

EVD, intrakraniyal basıncı anında düşürür ve herniasyon riskini ortadan kaldırır. Aynı zamanda BOS basıncının sürekli monitörizasyonuna olanak tanır. Enfeksiyon riski başlıca komplikasyonudur ve steril tekniğe titizlikle uyulmalıdır.

Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi

Obstrüktif hidrosefalide kalıcı çözüm olarak endoskopik üçüncü ventrikülostomi (ETV) uygulanabilir. Üçüncü ventrikül tabanında açılan bir pencere ile BOS, tıkanıklığı bypass ederek subaraknoid aralığa drene edilir. Bu yöntem özellikle akuadukt stenozu gibi durumlarda tercih edilir.

Ventriküloperitoneal Şant

Uzun vadeli tedavide ventriküloperitoneal şant en sık uygulanan yöntemdir. Ventriküle yerleştirilen kateter, cilt altından geçirilen bir tüp ile karın boşluğuna bağlanır ve BOS sürekli olarak peritona drene edilir. Şant disfonksiyonu ve enfeksiyonu başlıca komplikasyonlarıdır.

Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Akut hidrosefali tedavi edilmediğinde intrakraniyal basınç kontrolsüz şekilde yükselir. Beyin dokusu kafatası içindeki doğal açıklıklara doğru herniye olmaya başlar. Unkal herniasyon, tonsiller herniasyon ve santral herniasyon sırasıyla gelişir.

Tonsiller herniasyon, beyinciğin foramen magnumdan aşağı doğru sarkması ile beyin sapının sıkışmasıdır. Solunum ve dolaşım merkezlerinin baskılanması ölümle sonuçlanır. Bu süreç saatler ile günler içinde tamamlanabilir; hızlı gelişen olgularda ise dakikalar yeterlidir.

Bu nedenle bel fıtığı gibi daha kronik nöroşirürji durumlarından farklı olarak, akut hidrosefali bekletilemez ve derhal müdahale edilmelidir.