Spontan Omurilik Kanaması Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?

Acil kod: Spinal vasküler olay. 52 yaşında kadın hasta, evde televizyon izlerken aniden sırtında bıçak saplanır gibi bir ağrı hissediyor. Dakikalar içinde bacaklarında uyuşukluk başlıyor, bir saat sonra ayağa kalkamıyor. Herhangi bir travma yok, düşme yok, darbe yok. Bu tablo spontan omurilik kanamasının dramatik başlangıcını temsil ediyor.

Spontan spinal hematom, nöroşirürjinin acil müdahale gerektiren durumlarından biridir. Nadir görülmesine rağmen tanı ve tedavide gecikilmesi kalıcı nörolojik hasara yol açabilir.

Spontan Omurilik Kanaması Tam Olarak Nedir?

Spontan omurilik kanaması, herhangi bir travma veya cerrahi işlem olmaksızın spinal kanal içinde kan birikmesidir. Kanama epidural, subdural veya subaraknoid alana yerleşebilir. En sık görülen formu spinal epidural hematomdur.

Epidural hematomda kanama, spinal kanalın dış zarı (dura mater) ile omurga kemikleri arasındaki epidural alandaki venöz pleksustan kaynaklanır. Biriken kan omurilik üzerine baskı yaparak akut nörolojik tabloya neden olur.

Yıllık insidansı milyonda 1 civarında tahmin edilen bu durum, gerçek sıklığı muhtemelen düşük tanı oranları nedeniyle daha yüksektir. Her yaşta görülebilir; ancak 50 yaş üzeri ve antikoagülan kullanan bireylerde risk belirgin şekilde artar.

Neden Kendiliğinden Kanama Olur?

Antikoagülan ve Antiagregan Kullanımı

Varfarin, heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin ve yeni nesil oral antikoagülanlar en önemli risk faktörleridir. Bu ilaçları kullanan hastalarda spinal epidural hematom riski genel popülasyona göre 5-10 kat artmıştır.

Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda INR değerinin terapötik aralığın üzerine çıkması veya ilaç etkileşimleri kanama riskini daha da yükseltir. Aspirin ve klopidogrel gibi antitrombosit ajanlar da katkıda bulunabilir.

Vasküler Malformasyonlar

Spinal arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) ve kavernöz anjiyomlar spontan kanamaya yol açabilen yapısal damar anomalileridir. Bu lezyonlar doğuştan var olup yıllarca sessiz kalabilir ve beklenmedik bir anda kanayabilir.

Spinal dural arteriyovenöz fistüller özellikle orta yaş ve üzeri erkeklerde görülür ve kronik venöz konjesyona yol açarak hem kanama hem de progresif miyelopati riski oluşturur.

Koagülopati ve Hematolojik Bozukluklar

Hemofili, trombositopeni, lösemi ve karaciğer yetmezliğine bağlı pıhtılaşma bozuklukları spontan spinal kanama riskini artırır. Von Willebrand hastalığı da nadir görülen bir nedendir.

Diğer Risk Faktörleri

Gebelik, özellikle doğum eylemi sırasında artan karın içi basınç nedeniyle risk oluşturur. Kontrolsüz hipertansiyon, Paget hastalığı ve spinal tümörler de kanama nedenleri arasında yer alır. Vakaların yaklaşık %40'ında tanımlanabilir bir neden bulunamaz ve bunlar idiyopatik olarak sınıflandırılır.

Klinik Tablo: Belirtiler Nasıl Başlar?

Spontan spinal hematomun klasik üçlüsü şiddetli sırt veya boyun ağrısı, ilerleyici nörolojik kayıp ve sfinkter disfonksiyonudur. Belirtiler dramatik bir hızla ilerler.

İlk dakikalar: Ani başlayan, lokalize, keskin veya yanıcı karakterde ağrı. Hastalar bu ağrıyı hayatlarının en şiddetli ağrısı olarak tanımlar. Ağrı genellikle vertebral kolonda ortaya çıkar ve dermatomal dağılım gösterebilir.

İlk saatler: Ağrının başlamasından dakikalar ile saatler sonra kanama bölgesinin altında güçsüzlük ve duyusal kayıp gelişir. Torakal bölge hematomlarında bacaklarda paraparezi, servikal bölgede ise dört ekstremitede güçsüzlük (tetraparezi) ortaya çıkabilir.

İlerleyen tablo: Tedavi edilmezse idrar ve gaita kaçırma, tam parapleji veya tetrapleji gelişir. Omurga kırıkları ile karışabilecek bu tablo, travma öyküsü olmaması ile ayrılır.

Tanı: Her Dakika Değerli

Spontan spinal hematomun tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) altın standarttır. MRG, hematomun yerini, boyutunu ve omurilik basısının derecesini net olarak gösterir. T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda kanama dönemine göre farklı sinyal özellikleri sergiler.

Acil MRG çekimi her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda BT miyelografi alternatif olarak kullanılabilir; ancak duyarlılığı MRG'ye göre düşüktür. PubMed veri tabanında yayımlanan çalışmalar, tanıda 12 saatin altındaki sürelerde cerrahi müdahalenin prognozunu belirgin şekilde iyileştirdiğini ortaya koymaktadır.

Ayırıcı tanıda transvers miyelit, spinal kord enfarktüsü, Guillain-Barre sendromu, disk herniasyonu ve spinal apse düşünülmelidir. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımı, koagülasyon paneli ve karaciğer fonksiyon testleri mutlaka istenmelidir.

Tedavi: Acil Cerrahi Dekompresyon

Spontan spinal hematomun tedavisinde birincil yaklaşım acil cerrahi dekompresyondur. Laminektomi ile hematom boşaltılır ve omurilik üzerindeki baskı kaldırılır. Ameliyatın zamanlaması sonucu doğrudan etkiler.

Literatürde semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içinde opere edilen hastalarda nörolojik iyileşme oranlarının %50-70'lere ulaştığı bildirilmektedir. 24 saatten sonra yapılan cerrahilerde bu oran belirgin şekilde düşer. Tam parapleji gelişmeden önce opere edilen hastalarda prognoz çok daha iyidir.

Konservatif Tedavi Ne Zaman Uygulanır?

Hafif nörolojik defisiti olan veya görüntülemede spontan rezolüsyon başlayan seçilmiş vakalarda konservatif yaklaşım düşünülebilir. Antikoagülanların kesilmesi, koagülasyon bozukluğunun düzeltilmesi ve yakın nörolojik takip bu yaklaşımın temelini oluşturur.

Konservatif izlenen hastalarda nörolojik kötüleşme olursa derhal cerrahiye geçilmelidir. Seri MRG çekimleri ile hematomun boyutu ve omurilik basısı takip edilir.

Ameliyat Sonrası Süreç ve Rehabilitasyon

Cerrahi sonrası erken dönemde yoğun bakım takibi gerekebilir. Nörolojik muayene düzenli aralıklarla tekrarlanır. Derin ven trombozu profilaksisi, ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon postoperatif bakımın temel unsurlarıdır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon programı mümkün olan en erken dönemde başlatılmalıdır. Omurga kanal darlığı ile benzer rehabilitasyon prensipleri uygulanır. Nörolojik iyileşme ameliyat sonrası ilk 6 ay içinde en belirgin şekilde ortaya çıkar ve 2 yıla kadar devam edebilir.

Hastaların psikolojik destek ihtiyacı da göz ardı edilmemelidir. Ani gelişen parapleji veya tetrapleji, hastaları derin bir travmaya sokar. Depresyon, anksiyete ve posttravmatik stres bozukluğu rehabilitasyon sürecini olumsuz etkileyebilir. Multidisipliner ekip içinde psikiyatrist ve psikolog desteği sağlanmalıdır.

Kanama nedeni olarak vasküler malformasyon saptanmışsa, iyileşme döneminden sonra endovasküler embolizasyon veya cerrahi eksizyon planlanmalıdır. Antikoagülan kullanımına bağlı vakalarda ise tedavinin yeniden başlanması, kanama riski ve trombotik risk dengelenerek multidisipliner bir yaklaşımla kararlaştırılmalıdır.

Önlenebilir Mi?

Antikoagülan kullanan bireylerin düzenli INR takibi ve ilaç etkileşimlerinden kaçınması en önemli koruyucu önlemdir. Ani sırt ağrısı ve nörolojik semptomlar geliştiğinde vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Bilinen vasküler malformasyonu olan hastalarda periyodik kontrol ve gerekirse profilaktik tedavi uygulanabilir. Dünya Sağlık Örgütü omurilik yaralanmalarının erken tanı ve müdahale ile kalıcı hasarın azaltılabileceğini vurgular.