Transnasal Endoskopik Hipofiz Cerrahisi Nasıl Yapılır?

Transnasal Endoskopik Hipofiz Cerrahisi Nedir?

Transnasal endoskopik hipofiz cerrahisi, hipofiz bezinde oluşan tümörlerin burun deliği yoluyla çıkarılmasını sağlayan modern bir cerrahi tekniktir. Bu yöntemde kafatası açılmadan, endoskop adı verilen ince kameralı bir cihaz burun yolundan sfenoid sinüs üzerinden hipofiz bölgesine ilerletilir. Minimal invaziv bir yaklaşım olması nedeniyle hastaların iyileşme süresi önemli ölçüde kısalır.

Hipofiz bezi, beynin tabanında sella tursika adı verilen kemik bir boşluk içinde yer alır. Yaklaşık bir nohut büyüklüğünde olan bu bez, vücuttaki birçok hormonal fonksiyonu düzenler. Hipofiz tümörleri bu bezden köken alan ve genellikle iyi huylu olan oluşumlardır.

Hipofiz Tümörlerinin Sınıflandırılması

Boyutlarına Göre

• Mikroadenom: 10 mm'den küçük tümörler. Genellikle hormonal bozukluk belirtileriyle tespit edilir.
• Makroadenom: 10 mm'den büyük tümörler. Bası belirtilerine neden olabilir ve görme alanı kayıplarına yol açabilir.
• Dev adenom: 40 mm'den büyük tümörler. Çevre yapıları sararak cerrahi zorluğu artırır.

Fonksiyonel Durumuna Göre

• Fonksiyonel adenomlar: Aşırı hormon salgılayan tümörlerdir. Prolaktinoma, büyüme hormonu salgılayan adenom ve ACTH salgılayan adenom bu gruba girer.
• Non-fonksiyonel adenomlar: Hormon üretmeyen tümörlerdir. Genellikle büyüyerek bası belirtilerine neden olduğunda fark edilir.

Ameliyat Öncesi Hazırlık

Transnasal endoskopik hipofiz cerrahisi öncesinde kapsamlı bir değerlendirme yapılır. Hormonal profil detaylı olarak incelenir ve tüm hipofiz hormonları ölçülür. Görme alanı testi ile optik sinir basısının derecesi belirlenir.

Yüksek çözünürlüklü hipofiz MR görüntülemesi cerrahi planlamanın temelini oluşturur. MR ile tümörün boyutu, yayılım yönü ve çevre yapılarla olan ilişkisi değerlendirilir. Gerekli durumlarda BT anjiyografi ile karotid arterlerin tümörle olan ilişkisi araştırılır.

Ameliyat öncesi nörolojik değerlendirme kapsamında hastanın genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar ve anestezi riskleri değerlendirilir. Kan sulandırıcı ilaçlar cerrahın önerisi doğrultusunda belirli bir süre önce kesilir.

Cerrahi Teknik: Adım Adım Ameliyat Süreci

1. Nazal Faz (Burun Aşaması)

Ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilir. Endoskop genellikle sağ burun deliğinden yerleştirilir. Nazal mukoza vazokonstriktör maddelerle hazırlanarak kanama kontrolü sağlanır. Orta konka lateralize edilerek sfenoid sinüs ostiumuna ulaşılır.

Bazı vakalarda nazal septumun alt kısmından bir mukozal flep (Hadad-Bassagasteguy flebi) hazırlanır. Bu flep ameliyat sonunda sella tabanının kapatılmasında kullanılacaktır. Flep hazırlanması BOS kaçağı riskini önemli ölçüde azaltır.

2. Sfenoid Faz

Sfenoid sinüs ön duvarı özel aletlerle açılır. Sinüs içindeki mukoza temizlenerek sella tursikanın ön duvarı ortaya konur. Nöronavigasyon sistemi kullanılarak anatomik yapılar doğrulanır.

Sella tabanında kemik pencere açılarak dura mater ortaya çıkarılır. Kemik çıkarımının genişliği tümörün boyutuna göre ayarlanır. Karotid arter protuberansları ve optik sinir kanalları gibi kritik yapılar dikkatle korunur.

3. Sellar Faz (Tümör Çıkarma)

Dura açıldıktan sonra tümör dokusu görünür hale gelir. Tümör genellikle yumuşak kıvamda olup küret ve aspiratör yardımıyla çıkarılır. Endoskopun geniş açılı görüntü sağlaması sayesinde tümörün tüm kompartmanları kontrol edilir.

Suprasellar uzanımı olan tümörlerde diyafragma sellanın aşağı inmesi total rezeksiyonun göstergesidir. Açılı endoskoplar (30 ve 45 derece) kullanılarak kör noktalar minimize edilir. Tümörün çevre yapılara olan ilişkisi sürekli değerlendirilir.

4. Kapanış Aşaması

Tümör çıkarıldıktan sonra hemostaz sağlanır. BOS kaçağı tespit edilirse kademeli kapatma tekniği uygulanır. Yağ grefti, fasya ve önceden hazırlanmış nazal flep kullanılarak su geçirmez bir onarım yapılır.

Endoskopik Yöntemin Geleneksel Cerrahiye Göre Üstünlükleri

Endoskopik teknik, mikroskopik transsfenoidal cerrahiye göre daha geniş ve aydınlık bir görüntü alanı sağlar. Cerrah tümörü farklı açılardan görebilir ve kör noktaları minimize edebilir. Bu durum özellikle parasellar uzanımı olan tümörlerde büyük avantaj sağlar.

Hastaların ameliyat sonrası konforu endoskopik yöntemle belirgin şekilde artar. Nazal tampon kullanımı azalmış, burun solunumu daha erken dönemde normale dönmüştür. Yüzde herhangi bir kesi izi kalmaz ve kozmetik sonuçlar mükemmeldir.

Endoskopik cerrahide total rezeksiyon oranları mikroskopik yönteme eşit veya daha üstün bulunmuştur. PubMed veritabanındaki güncel meta-analizler bu bulguyu desteklemektedir.

Olası Komplikasyonlar ve Yönetimi

BOS Kaçağı

Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı endoskopik hipofiz cerrahisinin en sık komplikasyonudur. Nazal flep kullanımı ile insidansı %5'in altına düşürülmüştür. Kaçak tespit edildiğinde genellikle lomber drenaj ve yatak istirahati ile tedavi edilir.

Hormonal Yetersizlik

Ameliyat sonrası geçici veya kalıcı hipofiz yetmezliği gelişebilir. Diabetes insipidus en sık görülen geçici endokrin komplikasyondur. Hastaların ameliyat sonrası hormon düzeyleri yakından izlenir ve gerektiğinde hormon replasman tedavisi başlanır.

Vasküler Komplikasyonlar

Kavernöz sinüse invaze tümörlerde internal karotid arter yaralanması nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Nöronavigasyon ve Doppler ultrasonografi kullanımı bu riski minimalize eder.

Ameliyat Sonrası Takip

Hastalar genellikle ameliyat sonrası 2-3 gün hastanede kalır. İlk 24 saatte idrar miktarı ve yoğunluğu yakından takip edilerek diabetes insipidus açısından izlenir. Nazal bakım önerileri detaylı şekilde anlatılır.

Ameliyat sonrası 6. haftada kontrol MR çekilir. Hormonal değerlendirme 6-8 hafta sonra yapılır. Beyin tümörlerinde olduğu gibi uzun süreli takip gereklidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Transnasal endoskopik hipofiz cerrahisi ağrılı mıdır?

Ameliyat genel anestezi altında yapıldığından işlem sırasında ağrı hissedilmez. Ameliyat sonrası hafif burun tıkanıklığı ve baş ağrısı olabilir ancak bunlar ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Çoğu hasta ameliyat sonrası birkaç gün içinde normal aktivitelerine dönebilir.

Ameliyat sonrası burun fonksiyonları etkilenir mi?

Modern endoskopik tekniklerle burun fonksiyonlarının korunması öncelik taşır. Geçici burun tıkanıklığı ve koku alma değişiklikleri olabilir ancak bunlar genellikle birkaç hafta içinde düzelir. Kalıcı koku kaybı riski oldukça düşüktür.

Hipofiz tümörü ameliyat sonrası tekrar büyüyebilir mi?

Total rezeksiyon sağlanan hastalarda nüks oranı düşüktür. Ancak özellikle invaziv adenomlarda ve subtotal rezeksiyon yapılan vakalarda nüks riski mevcuttur. Bu nedenle düzenli MR ve hormonal takip yıllar boyunca sürdürülmelidir.

Her hipofiz tümörü endoskopik yöntemle ameliyat edilebilir mi?

Hipofiz adenomlarının büyük çoğunluğu endoskopik transsfenoidal yöntemle ameliyat edilebilir. Ancak belirgin lateral kavernöz sinüs invazyonu olan veya çok büyük suprasellar uzanımı olan bazı tümörlerde kraniyotomi gerekebilir. Tedavi yaklaşımı her hasta için bireysel olarak belirlenir.